Modelos..!

                 ANAMNESIS

CUESTIONARIO PARA LOS PADRES

Toda información proporcionada se considerará confidencial. Este cuestionario no se guardará junto con el expediente escolar de su hijo(a). (Si necesita más espacio para escribir, use el dorso de la hoja).

Nombre del niño (niña):_________________________________________________________

Domicilio: _______________________________________________________________________

Número de teléfono: _______________________ Escuela: ____________________________

Nombre de la persona que completa el formulario: ______________________________

Vínculo con el niño/la niña:_______________________________________________________

Lengua natal:___________________________________________________________________

Fecha de nacimiento: ___________________________________________________________

Nº seguro social del niño/de la niña: _____________________________________________

Fecha: __________________________________________________________________________

Otros idiomas:___________________________________________________________________

Familia ampliada: indique si los antecedentes de la familia ampliada incluyen problemas de aprendizaje o problemas similares a los de su hijo(a).

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Vínculo con el niño/la niña_______________________________________________________

ANAMNESIS PARA ADULTOS

http://es.scribd.com/doc/82634034/Modelo-de-anamnesis
http://www.carmelunified.org/1741101071326880/lib/1741101071326880/Microsoft_Word_-_Health_and_development_history_questionnaire_SPANISH.pdf